姓名：    身份证号码：                  所在单位：

现从事学科（专业）：      参加工作年月：       来校工作年月：          

现任职称：      任职年月：        拟申报职称：

个人手机号码：

最终学历（学位）（附复印件）：

毕业学校、专业、毕业年份：  

工作经历［某年月至某年月，工作单位（部门），职称（职务）等］：

已发表论文论著［名称、期刊名（等级）、独撰或第几作者、年份等；附论文论著封面、目录页、正文的复印件］：

完成或参与完成的科研工作情况（项目名称、等级、本人作用等）：

本次申报符合条款情况（根据对应系列申报条件逐项填写，可附页）：

申请人认为需要说明的其他情况：

申请人承诺：

以上信息系本人提供，真实可靠。若有出入，后果由本人负责。

                    承诺人：

        年  月  日

所在单位（部门）审查及推荐意见：

                                                          主要负责人签字（公章）：

                      年  月  日